物件種別 ＊	選択してください 分譲マンション 一戸建 土地 ビル一室 マンション一棟 アパート一棟 ビル一棟 工場・倉庫 店舗・事務所 農地・畑・田んぼ 山林 その他
都道府県 ＊	選択してください 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 その他
市区町村 ＊	都道府県を選択してください
市区町村以下 ＊
建物名	建物名
部屋番号	号室
建物（占有面積）
土地面積
間取り	選択してください 1R・1K 1DK 1LDK 2DK 2LDK 3DK 3LDK 4DK 4LDK その他
築年数
査定物件とのご関係	選択してください 名義人本人 名義人の家族・親族 売却権限を持つ代理人 名義人本人（土地のみ） 名義人本人（建物のみ） 会社名義 共有名義 物件の購入検討者 物件の近所に住んでいる 弁護士・司法書士 銀行担当者 その他
物件の状況	居住中 賃貸中 空室 その他
売却検討理由（複数選択可）	住み替え 相続 離婚 住宅ローンの返済が厳しい 住宅ローン滞納中 他社で売れない 財産分与 所有者が高齢のため 特になし
その他希望など（複数選択可）	税金について相談したい 法律について相談したい いい物件があれば紹介してほしい 賃貸で貸した場合の賃料を知りたい リフォームの相談もしたい 近所に知られたくない 賃借人に知られたくない 家族に知られたくない 住宅ローンの相談をしたい 家族信託について相談したい 特になし
売却のご希望について	できるだけ高く売却したい できるだけ早く売却したい まずは価格を知りたい 現在契約中の会社と比較したい
査定方法	訪問査定（正確な査定額がわかります） 机上査定（簡易的な見積りでございます）
要望・質問など

お名前 ＊
フリガナ
電話番号 ＊
メールアドレス ＊
現在お住まいのご住所
お問い合わせご希望店舗	選択してください 市川妙典店 イオンモール与野店 イオンモール北戸田店 イオン品川シーサイド店
ご希望の連絡方法	選択してください 電話 ご訪問 メール 郵送 FAX
ご連絡可能な時間帯 （電話・ご訪問のみ）	平日 休日 選択してください 午前中（9～12時） 12～15時 15～18時 18～20時 20時以降

規約 に同意します。
（送信するにはチェックを入れて下さい） ＊

お問合せについての個人情報の取扱いについて に同意します。
（送信するにはチェックを入れて下さい） ＊

確認する

送信する

修正する

万が一確認メールが届かなかった場合、ご記入いただいたメールアドレスが間違っていたか、確認メールが迷惑メールに振り分けられている可能性がございます。
ご確認いただけますようお願い申し上げます。